各位老师：

你们好！为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《社会保险法》、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发﹝2019﹞14号）、《山东省社会保险稽查办法》（省政府158号令）及鲁社保发[2013]45号《关于加强省直医疗保险门诊就医管理有关问题的通知》精神，进一步加强省直医疗保险门诊就医管理，方便参保职工就医，现将相关事宜说明如下：

1、参保人员在就医过程中，要确保人、卡、病历一致，对于不一致又不能说明原因的，定点医疗机构不能进行记账结算；对于冒用、借用社保卡开药、做检查的，定点医疗机构要暂扣其社保卡，并上报省社保局处理；对年老体弱或不方便自己取药需要别人代拿药的，须持单位证明到定点医疗机构记账结算。

2、参保人员在门诊发生的自费费用（基本医疗保险范围外的医疗费用）纳入省直医保管理可通过省直医保信息系统进行刷卡结算。

3、取药时处方要求一般不超过7日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但需医师注明；中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗，一次处方不得超过5次。违反规定产生的费用，省社保局不予结算。

4、慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药在两周药量以上、一个月内的，须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》并经单位确认，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带药结算；带药量在一个月以上、三个月以内的，须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，由医疗服务中心医保人员到省社保局备案，经定点医疗机构审核后，方可带药。患者带药结算后，定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医保信息系统锁定，期间在定点医疗机构不能就医结算。

5、自2014年1月起，对门诊大病患者实行专用病历管理，门诊大病患者原则上固定1家综合性定点医疗机构和1家专科定点医疗机构就医。门诊大病患者须持门诊大病专用病历、双处方本和《社会保障卡》到门诊大病定点医疗机构就医，方可享受门诊大病待遇。将普通门诊费用纳入门诊大病结算的，省社保局不予结算。

6、门诊频繁就医（原则上每周就医次数超过3次）、门诊费用支出过大（根据不同年龄段确定费用支出额度）、用药检查与病情不符等存在疑义，经省社保局核实有违规行为的，患者个人信息在医保信息结算系统中将被设立“灰名单”，其门诊费用结算方式会改变，期间发生医疗费用的，由本人垫付，于次年1月30日前，由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定，到省社保局统一审核，符合医疗保险规定的，由省社保局予以结算。违规情节严重的，省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇，整改后方可恢复。

7、校医院医保办将根据省医保办要求，加强参保个人的就医管理，及时做好省直医疗保险政策宣传解释工作，按时办理异地就医、医疗费用零星报销结算等工作，省医保局会将核准的报销费用打入本人医保卡。

8、对省社保局通报的参保人员医疗费用，单位要及时进行公示，对存在疑义的费用，校医院医保办将协助参保人员及时到省社保局进行核查。对将本人身份证明、社会保障卡转借他人就医的，冒用他人身份证明、社会保障卡就医的，伪造、编造病历、处方、病症诊断证明和医疗票据的，欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，相关的法律责任由个人承担。

未尽事宜可联系校医院医保办沟通，电话：0531-89736335